Detská mozgová obrna

Detská obrna

Poliomyelitída




Prehľad

Detská obrna je veľmi nákazlivá infekčná choroba prenášaná vírusmi, ktorá často vedie k trvalým ochrnutiam alebo dokonca k smrti. Očkovaním obyvateľstva sa v našich šírkach asi od roku 1960 stala veľmi zriedkavou, hoci očkovanie obyvateľstva vykazuje klesajúcu tendenciu. Choroba začína celkovými chorobnými symptómami, ktoré väčšinou po ca. 14 dňoch odznievajú.

V málo prípadoch, a síce asi v 1 % prípadov, dochádza následne k príznakom ochrnutia alebo k zápalu mozgových blán, ktoré v dôsledku chýbajúcich adekvátnych liekov môžu byť liečené len symptomaticky a väčšinou zanechávajú trvalé následky. Diagnóza nastáva izoláciou vírusu zo stolice, likvoru alebo sekrétu hltana.




Definícia, z histórie

Poliomyelitída je akútne horúčkovité ochorenie, ktorého vírusy prednostne napádajú predné rohy miechy, ktoré kontrolujú pohyby. To môže v nepriaznivom prípade viesť k ochrnutiam a k smrti. Špecifická liečba poliomyelitídy nie je známa; dôležité je profylaktické ochranné očkovanie. V roku 1952 postihla najmä USA epidémia s priam katastrofálnymi rozmermi.

Pritom bolo hlásených okolo 58 000 prípadov infekcie pliomyelitídy. Z toho bolo oplakávaných 3 145 smrtelných prípadov a 21 259 osôb, čiže takmer 37 %, z toho malo trvalé následky ochrnutia. V rovnakom roku sa v Spolkovej Republike Nemecko, vrátane vtedajšieho západného Berlína, oznámilo 9 728 ochorení. Z chorých zomrelo 777 ľudí, čiže okolo 8 %. Prominentnou obeťou infekcie poliomyelitídy bol napríklad neskorší (od roku 1933) americký prezident USA Delano Roosevelt (1882 – 1945), ktorý na ňu ochorel 1921, a bol potom na celý život odkázaný na invalidný vozík.




Pôvodca ochorenia, prenos

Pôvodcami poliomyelitídy sú vírusy RNA zo skupiny takzvaných picornavírusov. Vírusy majú s okolo 7 000 bázických párov relatívne jednoduchú štruktúru a v súčasnosti môžu byť bez príliš veľkých nákladov vyrobené dokonca umelo v laboratóriu! Majú veľkosť ako 25 – 30 nm. (1 nm = 10 –9 m).


Vírusy poliomyelitídy sú veľmi nákazlivé. Infekcia nastáva predovšetkým fekálno-orálne, čiže prijatím kontaminovaných potravín alebo nápojov, porovnateľne s prenosom hepatitídy A. Infekcia kvapôčkovou infekciou čiže kýchaním, kašľom, bozkávaním sa považuje skôr za nepravdepodobnú. Až do prepuknutia ochorenia to v priemere trvá 1 – 2 týždne.

Po infikovaní vírusom dochádza v tele k ich rozmnoženiu a k netypickým chorobným symptómom (1. fáza ochorenia). Po nasledujúcom intervale bez symptómov vnikne pôvodca do centrálneho nervového systému (CNS) a spôsobuje tam potom 2. fázu ochorenia. Táto fáza je charakteristická poškodením motorických systémov. Pritom dochádza k ochrnutiam svalov a zápalu mozgových blán.




Inkubačná doba

Inkubačná doba, čiže doba od infikovania sa až do prepuknutia ochorenia, činí asi 5 až 14 dní, v zriedkavých prípadoch dokonca až 35 dní.




Výskyt

V krajinách s vysokou mierou očkovania sa poliomyelitída vyskytuje len sporadicky pri medzerách v očkovaní dovlečenými pôvodcami. Pred zavedením perorálneho očkovania (1962) boli vo vyspelých krajinách pravidelne pustošiace epidémie. V tom čase bolo veľa chorobných priebehov končiacich smrťou, zastavením dýchacej činnosti a trvalými defektami. Takéto pomery nájdeme ešte aj dnes v rozvojových krajinách. Obzvlášť ohrozená je India, časti Afriky a časti juho-východnej Ázie.




Symptómy

1. fáza ochorenia


bolesti hlavy a údov
strata chuti do jedla
hnačka
horúčka
ťažkosti pri prehĺtaní



2. fáza ochorenia


zápal mozgových blán
ochrnutia
bolesti chrbta
bolesti svalov
zvýšená citlivosť na vonkajšie podnety



Laboratórne nálezy

Od začiatkom 2. fázy ochorenia sa v likvore, čiže v tekutine obklopujúcej mozgovú hmotu, dá dokázať zápal. To sa okrem iného prejavuje zvýšenými hodnotami bielkovín a normálnymi hodnotami glukózy.




Diagnóza

Klinické pozorovanie objavujúceho sa ochrnutia.
Izolácia a dôkaz vírusu zo stolice, sekrétu hltana a z likvora.




Diferenciálna diagnóza

Počas 1. fázy ochorenia prichádzajú do úvahy takmer všetky horúčkovité infekcie. Objavujúce sa ochrnutia môžu byť spôsobované aj vírusovými infekciami Coxsackie a ECHA, stredoeurópskou kliešťovou encefalitídou, diftériou, neuritídou a Guillainovým-Barrovým syndrómom.




Terapia

Prísny pokoj na lôžku už pri podozrení na infekciu pliomyellitídy. Svaly uvoľňujúce, rôzne uloženia pacienta pri objavujúcich sa ochrnutiach; dlhotrvajúca liečebná gymnastika, respirácia a intenzívna lekárska starostlivosť. Kauzálna liečba, čiže priamy boj proti vírusu liekmi nie je (zatiaľ) možný.




Komplikácie

Dodatočné bakteriálne infekcie dýchacích ciest vedú k výpadku dýchacej činnosti. Ďalej môže dochádzať k zápalu srdcového svalu, ktoré môže neskôr viesť k srdcovej slabosti.




Profylaxia, očkovanie

Najlepšia prevencia pozostáva z očkovania. Dôsledkom konzekventných masových očkovaní mohla byť detská obrna napríklad v Európe a Amerike takmer celkom odstránená. V nasledujúcich odsekoch je predstavené krátke načrtnutie dejín vývoja účinnej očkovacej látky proti vírusu poliomyelitídy:


V roku 1946 sa podarilo americkým vedcom USA Johnovi Franklinovi Endersovi (1897 – 1985), Frederickovi Chapmanovi Robbinsovi ( * 1916) a Thomasovi H. Wellerovi ( * 1915), kultivovať vírus obrny v rôznych tkanivách, začo boli títo traja v roku 1954 vyznamenaní Nobelovou cenou za medicínu a fyziologiu. Tento objav urobil Salk pri jeho experimentoch na univerzite v Pittsburghu (Pensylvánia) ďaleko nezávislými od pokusov na zvieratách a urýchlil tým svoje bádanie. Pri svojom pátraní po účinnom lieku proti vírusu obrny bol od roku 1947 podporovaný peniazmi na výskum od americkej národnej nadácie USA “National Foundation pre infantilnú paralýzu”, ktorá bola 1938 založená americkým prezidentom Rooseveltom na boj proti obrne.


Od roku 1952 začal americký bakteriológ/biológ Jonas Edward Salk (1914 – 1995) s prvými experimentálnymi očkovacími pokusmi. Najprv vyskúšal vakcínu (očkovaciu látku z pôvodcov ochorenia) na sebe a následne na svojej rodine. Do roku 1954 bolo v USA týmto spôsobom zaočkovaných spolu 1,8 milióna ľudí. “Salkovo očkovanie” nastáva trojnásobnou injekciu inaktívnych (usmrtených) vírusov obrny typov pôvodcu I, II a III. Prvé dve injekcie sú v odstupe 4 až 6 týždňov, tretia najskôr po 7 mesiacoch; po čase ca. 10 rokov boli resp. sú potrebné preočkovania. Jeho očkovania boli ďalej rozvíjané Albertom Bruceom Sabinom (1906 – 1995) na dlhoročne praktizované perorálne ochranné očkovanie, podávané pomocou kúsku cukru. A 12. apríla bola očkovacia látka povolená k všeobecnému používaniu americkými schvaľovacími úradmi FAD (Food and Drug Administration).


Živá účinná očkovacia látka proti typom vírusov obrny I, II a III bola v Nemecku, v DDR, podávaná od 1960 a v Spolkovej Republike od 1962 ako “Sabinovo perorálne očkovanie” (OPV = orálna polio-vakcína). Perorálne očkovanie sa prevádza jednoduchšie než injekcia podľa Salka a je asi o jednu tretinu cenovo výhodnejšie než injekcia. Podáva sa v 4, 6. a 18. mesiaci života; aj tú sú potrebné preočkovania po asi 10 rokoch. Od roku 1998 je však v Nemecku od “Stavovskej očkovacej komisie” (Stiko) odporúčaná a aj požívaná ako očkovacia látka proti obrne “inaktivovaná polio-vakcína” (IPV = inaktivovaná polio-vakcína). Vo Švajčiarsku sa toto deje od roku 2003. Táto očkovacia látka je látka podávaná injekčne, teda sa nepodáva perorálne. Má vysokú účinnosť a nespôsobuje nijakú paralytickú poliomyelitídu vyvolanú vakcínou (VAPP). Aj ľudia, ktorí trpia na oslabenie imunity (AIDS), môžu byť bez rizika touto očkovacou látkou zaočkovaní. Vrátili sme sa teda k starému, ale medzičasom vylepšenému, spôsobu Salkovho očkovania.




Prognóza

Chorobné priebehy, ktoré sú spojené s ochrnutiami majú letalitu (úmrtnosť) 2 – 20 %. Asi 50 % na začiatku úplne ochrnutých osobám, natrvalo ostávajú rozlične vážne ochrnutia. V mnohých prípadoch treba rátať s výskytom postobrnového syndrómu (PPS = post-polio-syndróm).




Post-polio-syndróm (PPS)

Pod post-polio-syndrómom rozumieme slabosť vyskytujúcu sa po prekonanej infekcii obrny, a ťažkosti spojené väčšinou s bolesťami a stavmi úplného vyčerpania. Tieto ťažkosti sú zväčša nezávislé do možných súčasne prebiehajúcich prejavov ochrnutia. Obzvlášť fatálne je, že sa tieto ťažkosti často objavujú až desaťročia po infekcii obrny a nie sú dokázateľné ani metódami klinického obrazu ani laboratórnou diagnostikou. Okrem toho tu treba zohľadniť, že len u ca. 1 % infikovaných sa objavia resp sa objavili symptómy obrny. Ale aj tento okruh osôb môže byť postihnutý post-polio-syndrómom. Je možné, že v post-polio-syndróme je príčina mnohých ochorení, ktorých príčiny ešte nie sú ani zďaleka známe, ako napr. syndróm chronického vyčerpania (CFS). Ľudia trpiaci post-polio-syndrómom musia predovšetkým nahradzovať nedostatok vo svaloch účinného L-carnitínu (kyselina gama-trimetylamino-beta-hydroxy-maslová) . Carnitín slúži hlavne ako proteín na transport acetylových skupín cez membrány mitochondrií. Mitochondrie patria ako subštruktúra bunky k takzvaným bunkovým organelám a sú zodpovedné za získavanie energie bunky a tým energie organizmu. Krátko spomenieme, že carnitín sa vyskytuje v forme L a vo forme D. Je to zaujímavé preto, že biologicky aktívny je len L-carnitín, zatiaľ čo D-carnitín je nielenže biologicky inaktívny, ale dokonca bráni L-carnitínu v jeho účinku. Ukázalo sa, že ľudia trpiacich na PPS potrebujú denne asi 4 g látky, ktorá sa dá najlepšie získať ako potravinový doplnok.




Vírusy obrny ako biologická zbraň

Ako bolo vyššie spomínané, dajú sa vírusy obrny od istého času relatívne jednoducho vyrobiť v laboratóriách, a žiaľ nielen v špeciálnych laboratóriách. Týmto spôsobom môže každý odborník/odborníčka prísť k vlastníctvu aj väčšieho množstva vírusov obrny. Na infikovanie množstva ľudí vírusom, by stačilo, napr. kontaminovať vírusom rekreačné jazerá alebo aj plavárne bez nejakých väčších nákladov. Pretože medzi obyvateľstvom neexistuje dostatočná ochrana očkovaním, mohla by byť týmto spôsobom vyvolaná minimálne regionálna epidémia obrny, a síce so značnými následkami pre kapacity systému zdravotníctva s enormnými nákladmi pre spoločnosť. Vtedy by sa preto malo počítať s masovou hystériou.