Tento text Vám poskytne stručnú a jasnú informáciu o bolesti počas pôrodu a spôsoboch jej zmiernenia. Na možnosti konkrétneho pracoviska sa informujte u Vášho pôrodníka, prípadne anestéziológa. Dúfame, že pri správnom tlmení bolesti prežijete pôrod v príjemnom a radostnom očakávaní.
Niečo z histórie
Od počiatku civilizácie spoločnosť spája pôrod s bolesťou. Do objavenia anestézie v roku 1846 sa nerobilo nič pre jej zmiernenie - okrem prejavenia sympatií a podpory rodičky. Odvtedy žiadny iný zdroj akútnej bolesti nevyvoláva taký záujem ako bolesť spojená s pôrodom.
Prvé zmienky o zmierňovaní pôrodnej bolesti nachádzame už v prvopočiatočných civilizáciách Babylonu, Egypta, Číny a Palestíny. Na zmiernenie pôrodnej bolesti sa využívala sugescia a rozptýlenie. Pomáhať mali kruhy, náušnice, náhrdelníky, amulety a iné magické predmety. V stredoveku prišli na rad rôzne rastlinné odvary pozostávajúce z extraktu maku, mandragory, konope. Používal sa tiež alkohol.
Spoločnosť sa nie vždy s porozumením pozerala na snahy zmierňovať bolesť počas pôrodu. Boli časy, keď bolesť považovali za trest za predošlé hriechy. Táto koncepcia chápania bolesti prevládala hlavne v časoch temného stredoveku.
Začiatkom 19. storočia sa zaviedli ďalšie "prostriedky na zmierňovanie bolesti pri pôrode". Odporúčalo sa púšťanie žilou a podávanie medikamentov vyvolávajúcich zvracanie.
V polovici 19. storočia sa na zmiernenie bolesti v pôrodníctve začal používať éter a chloroform. V roku 1853 Dr. John Snow podal kráľovnej Viktórii chloroform počas pôrodu jej syna princa Leopolda. Osobný lekár to neodporúčal. Jej výsosť však povedala: " To my budeme mať dieťa a my budeme mať chloroform!" Keď v apríli 1857 rodila kráľovná princeznú Beatrice, tiež dostala chloroform.
To, že samotná kráľovná využila účinky chloroformu pomohlo k tomu, že tíšenie pôrodnej bolesti sa začalo považovať za akt úctyhodný a prospešný.
Iba krátko po zavedení éterovej a chloroformovej anestézie do pôrodníctva sa začali objavovať články, ktoré poukazovali na určité problémy spojené so stratou vedomia pri ich inhalácii. Preto sa lekári priklonili k názorom, že by bolo lepšie znecitlivieť len tú časť tela, ktorá bolí - pomocou regionálnej anestézie. Prax regionálnej (spinálnej a epidurálnej) analgézie sa začala realizovať až o 37 rokov neskôr.
Objav lokálnej a regionálnej anestézie bol dôležitým míľnikom vo zvýšení bezpečnosti a efektivite pri pôrode cisárskym rezom a zmierňovaní pôrodnej bolesti. Toto prvenstvo im patrí dodnes.
Pôrodná bolesť dnes
Pôrodná bolesť sa napriek pokroku pri jej zmierňovaní aj naďalej spája s obavami a strachom rodičiek. Je to pochopiteľné, pretože pôrod patrí k najsilnejším bolestivým zážitkom aké poznáme. U žien rodiacich po prvýkrát ešte k bolesti pristupuje strach z neznámeho.
V súčasnosti väčšina žien žijúcich v rozvinutých krajinách má možnosť vybrať si spôsob zmiernenia pôrodnej bolesti.
Čo je pôrod ?
Je to fyziologický proces, keď v určitom časovom intervale dochádza pôsobením kontrakcií maternice k otváraniu jej bránky a posúvaniu plodu cez pôrodné cesty. Trvanie pôrodu je veľmi individuálne a závisí od mnohých okolností. Na pôrode sa podieľajú hlavne kontrakcie maternice. Stiahnutím jej svaloviny sa vytvára tlak vo vnútri maternice, čo vedie k dilatácii jej hrdla. Na porodenie plodu je potrebných asi 150-200 kontrakcií. Dôležitú úlohu pri pôrode zohráva aj odpor panvového dna, ktorý zaisťuje flexiu a správnu rotáciu hlavičky plodu. Na samotnom pôrode sa významnou mierou zúčastňuje vnútrobrušný tlak, ktorý pomáha pri prechode dieťaťa pôrodným kanálom. Úlohou odborného vedenia pôrodu je zaistiť podľa možnosti jeho hladký, čo najkratší a najmenej bolestivý priebeh s minimalizáciou traumatizácie matky a plodu.
Čo je pôrodná bolesť ?
Pôrodná bolesť je jedinou bolestivou reakciou sprevádzajúcou fyziologický dej v ľudskom organizme. Zároveň je hodnotená ako jedna z najsilnejších bolestí vôbec. Jej krutosť je v opakovaní bolestivých sťahov v 1-5 minútových intervaloch.
Pôrodná bolesť, tak ako iná akútna bolesť, vyvoláva reflexnú odpoveď - zvyšuje napätie kostrových svalov, ovplyvňuje dýchanie, stimuluje sympatikový nervový systém s následným zvýšením práce srdca a zvýšením krvného tlaku, čo má za následok zvýšenú spotrebu kyslíka a samozrejme hormonálnu odpoveď organizmu. Silná bolesť môže spôsobiť dlhotrvajúce emocionálne poruchy matky s negatívnym účinkom na jej ďalší psychický vývoj.
V I. dobe pôrodnej ide o bolesť viscerálnu (orgánovú) zapríčinenú sťahovaním maternice, ktorá sa zväčšuje s postupom pôrodu. Väčšinou sa prenáša do oblasti bedrovej, brucha, podbruška a do vnútornej strany stehien. V II. dobe pôrodnej sa k tejto bolesti pridáva aj presne lokalizovaná, ostrá, pálčivá a tlaková bolesť dosahujúca najvyššiu intenzitu pri prerezávaní hlavičky.
Reakcia žien na bolesť je veľmi rozdielna, a to aj pri rovnakej predpôrodnej príprave. Každá rodička reaguje individuálne. Vplyv na toleranciu bolesti počas pôrodu majú zážitky a výchova v detstve, priebeh tehotenstva, partnerský vzťah, sebarealizácia, vzťah k tehotenstvu. Dôležitá je aj telesná hmotnosť, anatómia pôrodných ciest, spôsob vedenia pôrodu. Určitú úlohu zohrávajú aj vplyvy etnické.
Čo je pôrodná analgézia ?
Analgéziou nazývame tlmenie bolesti. Jej cieľom bolo donedávna len znížiť intenzitu bolesti. V dnešnej dobe prispieva kontrola pôrodnej bolesti aj ku zníženiu počtu komplikácií u matky alebo plodu počas pôrodu a tesne po ňom. Správne indikovaná a aplikovaná analgézia pomáha zabrániť funkčným poruchám u rodičiek. Zasahuje do prerušenia bludného kruhu strach - napätie - bolesť - strach.
Žiadny z použitých spôsobov tlmenia pôrodnej bolesti nesmie tak ovplyvniť stav vedomia rodičky, aby bol narušený priamy citový zážitok z pôrodu dieťaťa. Moderná pôrodná analgézia kladie vysoké nároky aj na používaný technický materiál a medikamenty. Základnou požiadavkou je, aby neovplyvňovali priebeh pôrodu, mali čo najmenší vplyv na matku a dieťa a aby účinok pretrvával počas celého pôrodu.
Ako môžeme rozdeliť pôrodnú analgéziu ?
Jednotlivé metódy pôrodnej analgézie sa od seba odlišujú spôsobom aplikácie, dĺžkou pôsobenia a technickou náročnosťou. Pôrodnú analgéziu rozdeľujeme podľa použitých metód na:
A. Nefarmakologické metódy:
1. psychologické metódy - predpôrodná príprava
hypnóza
audioanalgézia
2. fyzikálne metódy - TENS - transkutánna elektrostimulácia
relaxačná masáž
pôrod do vody
3. akupunktúra, akupresúra
B. Farmakologické metódy
Lieky podané pôrodníkom svojím centrálnym účinkom zvyšujú prah vnímania bolesti a menia jej emocionálne vnímanie. Zmierňujú bolesť, ale ju neodstraňujú. Podávajú sa vo forme tabletiek alebo injekcií. K nevýhodám patria paradoxné účinky na rodičku - excitácia a pri nesprávnom dávkovaní môžu mať aj nepriaznivý vplyv na plod.
V minulosti sa používala aj inhalačná analgézia - rajský plyn s kyslíkom, ktorá sa však pre niektoré nevýhody dnes používa len výnimočne.
Medzi najprirodzenejšie v súčasnosti používané metódy zaraďujeme regionálne techniky: epidurálnu analgéziu - EDA, spinálnu anestéziu - SA alebo ich kombináciu. Podané anestetikum pri nich pôsobí len miestne. Regionálne techniky sa zaraďujú medzi najmodernejšie a najbezpečnejšie metódy pre matku a dieťa. Z pohľadu tíšenia bolesti sú najefektívnejšie, preto sa ich použitie často spája so synonymom "bezbolestný pôrod". Vykonáva ich anestéziológ.
Komu a kedy sa môže EDA podať ?
Základnou podmienkou pre kontrolu pôrodnej bolesti pomocou metódy epidurálnej analgézie je želanie rodičky, a keďže ide o tlmenie bolesti, podáva sa až pri nástupe pravidelnej pôrodnej činnosti. Pre použitie EDA je dôležité jej správne načasovanie. Rozhodujúca je nielen intenzita bolesti, ale aj nález na pôrodných cestách.
Kedy nie je možné podať EDA ?
Každá doteraz známa metóda tlmenia bolesti má svoje indikácie a kontraindikácie. Epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičiek, ktoré majú vrodené alebo získané poruchy zrážania krvi, alebo užívajú lieky proti zrážaniu krvi. Tiež, keď ide o ťažký horúčkovitý stav alebo infekciu v bedrovej oblasti. Individuálne a so zvýšenou pozornosťou sa pristupuje k rodičkám s alergiou na lokálne anestetiká, s deformitami chrbtice, neurologickým ochorením v minulosti a stavoch po operáciách na maternici, ako aj k rodičkám s nadmernou hmotnosťou.
Ako sa podáva pôrodná epidurálna analgézia ?
Vzhľadom na to, že zatiaľ EDA nie je metódou bežnou na všetkých pôrodných sálach, je potrebné, aby sa rodičky informovali u svojho gynekológa, ktoré pracoviská používajú tento spôsob tlmenia pôrodných bolestí. Ak sa rodička rozhodne pre tlmenie pôrodných bolestí metódou epidurálnej analgézie (EDA), je vhodné oznámiť to pôrodníkovi a v predstihu absolvovať pohovor a anestéziológom, ktorý túto metódu v príslušnej nemocnici vykonáva.
Po prijatí do pôrodnice, po pôrodnej príprave ( klyzma, holenie...) a primeranom náleze na pôrodných cestách pôrodník prizve k pôrodu anestéziológa. Pred samotnou aplikáciou blokády je zaistená žila a napojená infúzia. Rodičke sa zmeria tlak, pulz a sníma sa činnosť maternice a ozvy plodu (kardiotokograf - CTG). Pri zavádzaní blokády rodička leží na posteli na ľavom boku so zvýšenou hlavou, kolená má pritiahnuté k bruchu, alebo sedí v predklone s podopretými nohami. Po dezinfekcii kože a lokálnom umŕtvení miesta vpichu sa zavedie špeciálna ihla do epidurálneho priestoru, kde sú nervy zodpovedné za prenos bolestivých podnetov. Tento priestor je oddelený obalom od spinálneho priestoru , v ktorom sa nachádza liquor a miecha. Cez ihlu je zavedený do epidurálneho priestoru tenučký katéter pre potrebu opakovaného podania analgetika a anestetika až do pôrodu. Katéter je fixovaný na plece rodičky, kde je napojený na antimikrobiálny filter. Po podanej dávke lokálneho anestetika spolu s analgetikom sa rodička na dobu 10-15 minút uloží podľa možnosti na chrbát alebo do polosedu. Po uplynutí tejto doby nie sú kontrakcie bolestivé. Rodička je napojená na kardiotokograf. Podľa rozhodnutia pôrodníka môže rodička chodiť. Ďalšiu dávku analgézie si určuje sama podľa znovuobjavenia sa bolestí za 60-120 min. Počet dávok nie je obmedzený, závisí od dĺžky pôrodu. U rodičky sa sleduje tlak, pulz, teplota a pravidelne sa kontroluje CTG záznam.
Čo sa stane po podaní anestetika?
Asi 10-15 minút od podania anestetika do epidurálneho katétra sa dostaví pocit úľavy. Kontrakcie sa nevnímajú bolestivo, aj keď prebiehajú naďalej. Zo začiatku sa môžu ešte pociťovať ako napätie brušnej steny. Ak je záznam na kardiotokografe dobrý, môže rodička chodiť, sedieť, relaxovať, podľa toho, čo je pre ňu príjemné. Ak to dovolí prevádzka pôrodného sálu, môže sa pôrodu zúčastniť aj budúci otecko alebo niekto z príbuzných, na koho je rodička citovo naviazaná a kto jej pomôže spríjemniť čakanie na príchod bábätka.
Samotný pôrod sa prihlási pocitom tlaku na konečník, takže obavy, že rodička nebude vedieť kedy budete rodiť, alebo nebudete môcť tlačiť sú naozaj zbytočné. Nízka koncentrácia anestetika síce zaistí nebolestivosť kontrakcií, ale tlak na konečník, ktorý je spôsobený vstúpenou hlavičkou do pôrodného kanála zostáva.
Rodička nie je unavená, nemá bolesti, preto dokáže dobre spolupracovať s pôrodnou asistentkou a riadiť sa pokynmi lekára v záverečnej fáze pôrodu. Nebolestivosť pretrváva aj pri ošetrení pôrodných poranení. Pri odchode z pôrodného sálu sa katéter zruší.
Ak by bolo potrebné ukončiť pôrod operačne - kliešte alebo cisársky rez, je možné podať do katétra takú dávku anestetika, ktorá zaistí bezbolestnosť aj počas operácie. A tak je matka pri vedomí, môže svoje dieťatko vidieť hneď po vybratí z maternice a nadviazať s ním bezprostredný citový kontakt. V takomto prípade sa katéter nechá aj na tlmenie pooperačných bolestí.
Aké sú výhody EDA ?
Najväčšou výhodou je kontrola pôrodnej bolesti. Rodička, ktorá nemá bolesti je kľudná, spokojná, dobre spolupracuje. Jej dobrá pohoda sa prenáša aj na dieťatko, ktoré je tak kľudnejšie. EDA je veľmi výhodná pri niektorých ochoreniach rodičiek, napríklad pri vysokom krvnom tlaku, cukrovke, ochorení srdca, očí a podobne. Vhodná je aj pri pôrode dvojčiat a pôrode koncom panvovým a niektorých iných indikáciách zo strany plodu.
Aké sú nevýhody EDA ?
Tlmenie bolestí nemusí byť vždy stopercentné. Hlavne v prípade, keď k pôrodu dôjde do 30 minút od zavedenia EDA - anestetikum nestihne účinkovať v celom rozsahu.
Táto metóda si vyžaduje prítomnosť skúseného anestéziológa a dostatok špecialnych pomôcok.
Kedy sa podáva subarachnoidálna - spinálna blokáda?
Ďalšou metódou tlmenia pôrodnej bolesti je subarachnoidálna blokáda, kedy sa anestetikum podáva priamo do liquoru. Je to metóda technicky menej náročná, s rýchlym nástupom účinku, ktorý pretrváva maximálne 1-2 hodiny. Je preto vhodná pre pokročilý pôrod, kde je hrdlo maternice otvorené na viac ako 6 centimetrov a pôrod rýchlo napreduje. Keďže sa pri nej nezavádza katéter, dávku už nie je možné opakovať.
Čo je to kombinovaná spino-epidurálna analgézia?
Je to kombinácia oboch spomínaných techník. Po jednorazovom podaní anestetika do liquoru sa zavedie epidurálny katéter, ktorým je možné po opätovnom nastupení bolesti podať ďalšie dávky anestetika, alebo sa využije pri nutnosti operačného ukončenia pôrodu cisárskym rezom.
Rozhodnutie o použití jednotlivých metód pôrodnej analgézie závisí od skúsenosti a erudovanosti anestéziológa, želania rodičky a zvyklostí daného pracoviska.
Majú tieto metódy nejaké riziká a komplikácie?
Aj keď hovoríme o veľmi efektívnych a bezpečných metódach, predsa je potrebné spomenúť niektoré riziká a komplikácie.
Ovplyvnenie hemodynamiky matky podaním anestetika je minimálne, väčší pokles tlaku je možný len pri nechcenom podaní anestetika do spinálneho priestoru. Vyskytnúť sa môžu aj alergické alebo toxické reakcie pri podaní anestetika do krvi rodičky v epidurálnom priestore. Pri nechcenom prepichnutí miešnych obalov je možná postpunkčná bolesť hlavy. Tieto komplikácie nie sú časté, sú liečiteľné a skúsenému anestéziológovi by nemali robiť problémy. V populárnych článkoch sa často spomínajú bolesti chrbta. Veľké štúdie, ktoré sledovali bolesti chrbta u žien po pôrode, nezistili žiadne rozdiely medzi rodičkami, ktorým podali EDA a tými, ktoré rodili bez EDA. Popisujú sa aj technické chyby napr. zlomenie katétra, možnosť vzniku infekcie alebo poškodenie nervov pri zámene lieku podaného epidurálne. Tieto komplikácie sú mimoriadne zriedkavé.
Najčastejšou obavou rodičiek býva, či podané anestetikum neublíži dieťatku. Dávky, ktoré sa používajú na tento druh zmierňovania bolesti sú také nízke, že v krvi dieťatka sa vyskytujú len v stopových jednotkách a neovplyvňujú jeho popôrodnú adaptáciu. Niekedy u rodičiek po prvej dávke anestetika dochádza k zmenšeniu sily kontrakcií, ale tento jav je prechodný, trvá zväčša 10-15 minút. Je podmienený ukľudnením rodičky a blokovaním stresovej reakcie organizmu. Pri použití EDA môže nastať predĺženie druhej doby pôrodnej, i keď pri používaní nízkych koncentrácií anestetika nemusí byť tento účinok významný. Rozsiahle štúdie pri podaní EDA nepreukázali vyššie percento asistovaných pôrodov alebo pôrodov cisárskym rezom oproti rodičkám, ktoré nerodili v EDA. Zásadný význam sa pripisuje vedeniu pôrodu pôrodníkom.
Záver
V civilizovanom svete sa EDA používa v 40-90 % všetkých pôrodov. U nás sa ešte stále vyskytuje len sporadicky. Preto chceme aj touto cestou prispieť k väčšej informovanosti rodičiek o možnostiach kontroly pôrodnej bolesti. Rozhodnutie zostáva na samotnej rodičke. My Vám môžeme len zaželať, aby čas strávený na pôrodnej sále v očakávaní prekrásneho okamihu príchodu dieťatka bol naplnený len príjemnými zážitkami, na ktoré budete radi spomínať.